Febre
Maculosa
INTRODUÇÃO
Apesar de conhecida há muito
tempo, a Febre Maculosa vem atualmente despertando preocupação de profissionais
da saúde e de entidades governamentais responsáveis pela vigilância e controle
epidemiológicos em diversos estados da federação, notadamente em São Paulo. O
crescente número de casos suspeitos e os óbitos confirmados pela doença fazem
com que seja dado um alerta para que toda a comunidade tome providências,
principalmente no que se refere a medidas educativas de prevenção.
O envolvimento do Médico Veterinário
nessa questão relaciona-se ao fato de que a Febre Maculosa é transmitida dos
animais para o homem, constituindo uma importante zoonose e, neste contexto, é
preciso conhecer amplamente os aspectos biológicos dos vetores, o modo como a
doença é transmitida, seus hospedeiros, os aspectos clínicos e laboratoriais
para diagnosticá-la, e baseado nessas informações, adequar um programa de
profilaxia junto a propriedades e proprietários de animais que tenham contato
com carrapatos, principalmente em áreas onde já foram identificados e
comprovados casos da doença. Este texto tem como objetivo levar ao profissional
Médico Veterinário uma revisão a respeito dos principais aspectos relacionados
a doença com o intuito de atualizar e alertar sobre o seu importante papel no
controle da Febre Maculosa.
EPIDEMIOLOGIA
A Febre Maculosa é uma
doença antiga, tendo seu primeiro relato em indíviduos da região montanhosa do
noroeste dos Estados Unidos em 1899, por esta razão é chamada naquele país de
Febre das Montanhas Rochosas. Na década de 30 é identificada em alguns locais
do Canadá, México, Panamá e Colômbia. No Brasil o primeiro caso foi reconhecido
em 1929, em São Paulo e desde então, já foi registrada em outros estados
brasileiros como Rio de Janeiro, Minas Gerais, Espírito Santo e, mais
recentemente, Santa Catarina.
A doença também é
chamada de Febre Maculosa Brasileira, Febre Maculosa de São Paulo, Febre do
Carrapato ou Febre Negra. Segundo a Superintendência de Controle de Endemias de
São Paulo (SUCEN), até a década de 80 foram diagnosticados casos isolados em
municípios vizinhos da cidade de São Paulo, como Mogi das Cruzes, Diadema,
Santo André e Pedreiras. A partir de então novos casos foram detectados em
Jaguariúna, Campinas, Valinhos, Líndóia e Paulínia. Em junho deste ano causou a
morte de três pessoas na cidade de Mauá e, apenas no mês de setembro, foram
registrados 80 casos suspeitos de Febre Maculosa em Piracicaba. A doença foi
declarada de notificação compulsória nestas regiões, seguindo as orientações do
Ministério da Saúde.
Em Minas Gerais, tem
sido comum a ocorrência de casos isolados em áreas colonizadas, idependente de
contato com a mata, ou foco natural da doença, além da forma epidêmica com
elevado número de óbitos. Essa ocorrência, sob a forma de epidemia, pode ser
verificada, em 1981, em Grão Mogol, Vale do Jequitinhonha; em 1984 no Vale do
Mucuri, nos municípios de Ouro Verde de Minas e Bertópolis; em 1989, em
Virginópolis - Vale do Rio Doce; em 1992, na periferia de Caratinga. Os casos
isolados ou de ocorrência em pequeno número, mas de alta letalidade, têm
ocorrido em todo o Estado, com exceção do sul de Minas e Triângulo Mineiro, com
predominância nos Vales do Mucuri, Jequitinhonha e Rio Doce e na periferia de
grandes cidades como Juiz de Fora e Belo Horizonte, em 1997.
A Secretaria de
Vigilância do Ministério da Saúde foi informada da ocorrência de três casos com
evolução para óbito, de pacientes residentes no Rio de Janeiro, que estiveram
na região serrana do Estado, na área rural do município de Petrópolis. O
diagnóstico realizado no laboratório de referência da FIOCRUZ RJ, confirmou
tratar-se de febre maculosa.
ETIOLOGIA, VETORES E
RESERVATÓRIOS
A Febre Maculosa
constitui uma zoonose e se não for diagnosticada e tratada a tempo pode levar o
homem a óbito. É causada por uma bactéria denominada Rickettsia rickettsii,
um microorganismo gram-negativo intracelular obrigatório, que tem como vetores
os carrapatos infectados do gênero Amblyomma, como o Amblyomma striatum,
comum em cães, Amblyomma
brasiliensis e Amblyomma cooperi,
mas principalmente o da espécie Amblyomma cajennense,
que são conhecidos por "carrapato estrela", "carrapato do
cavalo" ou "rodoleiro"; suas larvas são conhecidas por
"carrapatinhos" ou "micuins" e as formas mais jovens
(ninfas) por "vermelhinhos".
Os Amblyommas,
pertencentes a família Ixodidae,
são carrapatos trioxenos ou seja, precisam de três hospedeiros para completar a
fase parasitária, sendo, um para larva, um para a ninfa e outro para o estágio
adulto. De modo geral, os estágios de larva e ninfa são os que apresentam menor
especificidade parasitária, podendo parasitar diferentes espécies, desde aves
até mamíferos de diferentes tamanhos. Já o estágio adulto apresenta maior
especificidade parasitária, restrita a algumas espécies. Tal comportamento faz
dos carrapatos trioxenos os de maior importância na transmissão de patógenos na
natureza, pois o fato de parasitarem espécies diferentes facilita o intercâmbio
de agentes causadores de doenças entre os hospedeiros.
Dada a menor
especificidade parasitária das larvas e ninfas, estes são os principais
estágios que parasitam os seres humanos. O exemplo clássico é o da
espécie Amblyomma.
cajennense. Larvas e ninfas desta espécie podem parasitar várias
espécies de animais, inclusive humanos. O estágio adulto é mais específico de
grandes mamíferos tais como eqüinos, antas e capivaras e, eventualmente, quando
as populações desse carrapato se apresentam muito numerosas, é que irá
parasitar outros mamíferos inclusive humanos. No caso dos carrapatos trioxenos,
tanto as larvas, como as ninfas e adultos são estágios de resistência no
ambiente, já que terão uma sobrevida dependente das reservas energéticas
adquiridas do estágio anterior do ciclo da vida. O adulto é o estágio que por
mais tempo consegue sobreviver sem que encontre um hospedeiro, seguido pela ninfa,
e por último, a larva, que apresenta a menor sobrevida sob jejum. De modo
geral, os adultos de Amblyomma
spp podem sobreviver em jejum, sob condições naturais, por 12 a 24
meses, a ninfa por até 12 meses e larvas 6 meses.
CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DO
Amblyomma cajennense
As fêmeas depois de
fecundadas e ingurgitadas (teleóginas) desprendem-se do hospedeiro e caem na
vegetação do solo, onde cerca de 12 dias depois, inicia-se o período de
oviposição. Neste período uma única fêmea ovipõe em torno de 5 mil ovos, ao
longo de 25 dias, finalizando com a sua morte. Após o período de incubação (30
dias em média à temperatura de 25°C) ocorre a eclosão dos ovos e o nascimento
das larvas (hexápodes) com aproximadamente 95% de larvas viáveis. As larvas sobem
e descem a vegetação, conforme variações ambientais, até o encontro do primeiro
hospedeiro, onde realizam o repasto de linfa, sangue e/ ou tecidos digeridos,
por 3 a 6 dias. Em seguida desprendem-se do hospedeiro e buscam abrigo no solo
onde, num período de 18 a 26 dias, ocorre a ecdise transformando-se no estágio
seguinte (ninfa). As ninfas (octópodes) fixam-se em um novo hospedeiro e
durante 5 a 7 dias ingurgitam-se de sangue. Assim como no estágio larval, as
ninfas encontram abrigo no solo e sofrem nova ecdise após 23 a 25 dias,
transformando-se nos carrapatos adultos que dentro de 7 dias já estão aptos
para parasitar novos hospedeiros. Uma vez no hospedeiro os carrapatos machos e
fêmeas fazem o repasto tissular e sanguíneo, ocorrendo o acasalamento. A fêmea
fertilizada inicia o ingurgita-mento que termina em 10 dias aproximadamente. A
partir de então a fêmea solta-se da pele do hospedeiro, vai ao solo e dá início
a uma nova geração. O Amblyomma cajennense completa
uma geração por ano, mostrando os três estágios parasitários marcadamente
distribuídos ao longo do ano, sendo larvas de março a julho, ninfas de julho a
novembro e adultos de novembro a março.
O Amblyomma cajennense é responsável pela manutenção da Ricketisa rickettsii na
natureza, pois ocorre transmissão transovariana e transestadial. Esta
característica biológica permite ao carrapato permanecer infectado durante toda
a sua vida e também por muitas gerações após uma infecção primária. Portanto além
de vetores os carrapatos são os principais reservatórios da Rickettsia, uma vez
que todas as fases evolutivas, no ambiente, são capazes de permanecer
infectadas durante meses ou anos à espera do hospedeiro, garantindo um foco
endêmico prolongado.
HOSPEDEIROS
Esses carrapatos são
obrigatoriamente hematófagos e têm como hospedeiros mamíferos silvestres (foco
natural da doença) como capivaras, gambás, coelhos, cotias; aves silvestres
como seriemas; aves e animais domésticos como cavalos, bois, carneiros, porcos
e cães. Existe a hipótese de transmissão peridomiciar onde o cão seria o
principal carreador de carrapatos para o ambiente doméstico. Uma vez
infectados, os animais apresentam uma baixa concentração de Rickettsias
circulantes, sendo reservatórios transitórios, adquirindo resistência duradoura
após o período parasitêmico que é variável entre alguns dias a poucas semanas.
Assim, os animais que foram contaminados mas que não possuam mais carrapatos
aderidos na pele ou no seu ambiente poderão não propagar a doença. Dessa forma,
a doença não depende desses animais para sua manutenção, já que o Amblyomma cajennense é
responsável pela manutenção da Ricketisa rickettsii na
natureza.
TRANSMISSÃO
A transmissão da bactéria ao
homem ocorre pela picada do carrapato infectado durante o final de sua
alimentação, após ficar aderido na pele por um período de 4 a 10 horas.
Acredita-se que a transmissão da Ricketisa, pela forma adulta do carrapato seja
menos comum pois, devido ao aspecto doloroso de sua picada, as pessoas o
retiram mais rapidamente do corpo, não havendo a permanência pelo período
citado, o que normalmente não ocorre com as formas jovens que, pela picada
menos dolorosa, muitas vezes nem mesmo são percebidas. Pode ocorrer também a
infecção por meio de lesões na pele ocasionadas concomitante ao esmagamento do
carrapato ao tentar retirá-lo. Esta doença não se transmite diretamente de uma
pessoa para outra, a não ser com a transfusão de sangue proveniente de uma
pessoa contaminada pela bactéria, não sendo necessário isolar o paciente.
PATOGENIA
Após a picada do carrapato
infectado, a Rickettsia
rickettsii ganha a corrente circulatória e invade as células
endoteliais dos pequenos vasos, onde causam aumento da permeabilidade vascular
e necrose, através de produtos de seu metabolismo.
SINTOMATOLOGIA
Os primeiros sintomas da Febre Maculosa levam de dois a 14 dias
para se manifestar em No homem, em geral, ocorrem forte mal-estar, febre alta,
dor de cabeça, congestão das conjuntivas e lesões na pele que surgem por volta
do 3° e 5° dia, como manchas avermelhadas (máculas) nos pulsos, tornozelos,
palmas das mãos e sola dos pés. Pode progredir para lesões no sistema nervoso,
causando confusão mental, letargia, fotofobia, surdez transitória e convulsões;
lesões em rins com insuficiência pré-renal por hipovolemia, sendo que em alguns
casos há necrose tubular aguda e acometimento pulmonar caracterizando-se por
pneumonia intersticial, infiltrado alveolar e derrame pleural.
Dentre os animais
domésticos apenas o cão pode apresentar alguma susceptibilidade à doença, mas
dificilmente é detectada clinicamente. Quando os sinais clínicos estão
presentes eles são relacionados a distúrbios circulatórios como petéqueas e
sufusões em mucosas oculares, nasais, orais e genitais, edema e epistaxes;
diarréia sanguinolenta ou não; vômitos, aumento dos linfonodos, esplenomegalia,
dores musculares e articulares, bem como complicações cardiovasculares,
neurológicas e renais.
O problema é que, como a
febre maculosa tem sintomas inespecíficos e costuma ser confundida com outras
doenças, o diagnóstico correto e, conseqüentemente, o tratamento adequado,
muitas vezes demoram a ser implementados. Se a doença não for devidamente
tratada, a letalidade pode chegar a 80%.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico
laboratorial pode ser realizado por meio de cultura de sangue ou de tecidos
visando o isolamento e identificação do agente, ou por teste sorológico através
da técnica de imunofluorescência indireta para detecção de anticorpos. Como os
anticorpos começam a aumenta a partir da segunda semana de doença, a amostra de
sangue para sorologia deverá ser colhida após o 7° dia. Quando a sorologia de
duas amostras colhidas com intervalo médio de 10 a 14 dias mostrar
soroconversão de 4 vezes o título ou se a amostra única mostrar títulos de IgG
maior ou igual a 64 com qualquer título de IgM então a doença está confirmada.
Pode também ser feita a identificação do DNA da Rickettsia no sangue infectado
pela técnica de PCR (Reação em Cadeia de Polimerase). Segundo o Centro de
Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado da Saúde, em São Paulo
até o momento somente o Instituto Adolfo Lutz Central realiza os exames
de imunofluorescência indireta e isolamento e, no Rio de Janeiro, a Fundação
Oswaldo Cruz (Fiocruz).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diversas doenças devem
ser incluídas no diagnóstico diferencial da Febre Maculosa em humanos, entre
elas a leptospirose, sarampo, febre tifóide, dengue, febre amarela,
meningococcemia, doença de Lyme, sepsis por gram-negativos, mononucleose
infecciosa, sífilis secundária, reações a drogas e enterovirose.
Nos cães que
apresentarem sinais clínicos, embora raramente e de forma inespecífica, podem
ter diagnóstico diferencial relacionado a Ehrlichiose canina.
TRATAMENTO
Depois do início dos
sinais clínicos, o tratamento deve ser iniciado dentro de no máximo uma semana,
caso contrário, o risco de óbito é elevado pois os medicamentos poderão não
apresentar o efeito desejado. O tratamento consiste no uso de antibióticos como
cloranfenicol ou tetraciclinas, lembrando que as tetraciclinas não podem ser
usadas em menores de 8 anos e gestantes. Além dos antimicrobianos, são
indispensáveis os cuidados médicos e de enfermagem dirigidos para as possíveis
complicações, sobretudo as renais, cardíacas, pulmonares e neurológicas.
PROFILAXIA E MEDIDAS DE
CONTROLE
Em função das constantes
mudanças no meio ambiente, o aumento de animais silvestres nas cidades, as
alterações no manejo de espécies domésticas (bovinos e eqüinos) e o aumento da
oferta de alimentos, ocorre também a elevação da população do Amblyomma
cajennense proliferando de maneira mais rápida o agente da Febre Maculosa.
Dessa maneira deve-se dar importância às medidas profiláticas que consistem em
evitar contato com carrapatos. Evitar caminhadas em áreas conhecidamente
infestadas por carrapatos no meio rural e silvestre. Quando necessário
transitar nessas áreas, é fundamental sempre vestir calças compridas e botas,
vistoriando o corpo em busca de carrapatos em intervalos de 3 horas, pois
quanto mais rápido for retirado, menos serão os riscos de contrair a doença.
Não esmagar os carrapatos com as unhas a fim de evitar microlesões na pele por
onde a bactéria pode penetrar. O controle de carrapatos pode ser feito por
técnicas não químicas ou de manejo como manter gramas e arbustos aparados
rentes ao solo permitindo maior penetração dos raios solares e de calor nas
pastagens já que o Amblyomma cajennense é sensível à insolação e à falta
de umidade. Nos pastos onde são criados bovinos e eqüinos é sempre possível
inviabilizar a fonte de alimento dos carrapatos utilizando-se de rotação de
pastagem, que além de propiciar um controle dos carrapatos, melhora as
condições do pasto e controla também outros tipos de parasitas. O controle químico
dos carrapatos nos animais também é de grande valia desde que feito de forma
programada e com assistência profissional. É oportuno salientar que um dos
problemas graves no controle do Amblyoma cajennense é a sua capacidade
elevada de desenvolver resistência aos carrapaticidas que são comumente
disponibilizados no mercado. Como exemplo desse problema, pode-se mencionar os
resultados de carrapatogramas de diversas amostras de Amblyomma cajennense colhidas
em eqüinos levados à internação na EV / UFMG, que evidenciaram resistência
absoluta a todas as bases de carrapaticidas até então disponíveis para o
controle de carrapatos em eqüinos.
CONSIDERAÇÕES
FINAIS
A atual ocorrência
crescente de Febre Maculosa acarretando morbidade e óbitos em humanos no Brasil
configura uma realidade consideravelmente preocupante no cenário da saúde
pública. Por isso, deve ser combatida através de estratégias implementadas por
equipes de profissionais da saúde em que o Médico Veterinário deve ter função
destacada, na medida que se trata de uma zoonose importante, envolvendo
diversos hospedeiros constituídos por vários animais silvestres ou domésticos
além de um vetor representado cuja a biologia e controle são, por prerrogativa
profissional e necessidade, mais estudados por esse profissional da saúde.
REFERÊNCIAS
1.Centro de Controle de Zoonoses do Estado de São
Paulo;
2.Centro de Vigilância Epidemiológica - Secretaria
de Estado da Saúde de São Paulo, Informe técnico Febre Maculosa Brasileira,
setembro de 2002.
3.SUCEN - Superintendência de Controle de
Epidemias de São Paulo, www.sucen.sp.gov.br/doencas/f_maculosa/texto_febre_maculosa_pro.htm,
elaborado por Adriana Maria L. VIeira, Celso Eduardo de Souza, Marcelo
Bahia Labruna, Renata Caporalle Mayo, Savina Silvana A. L. de Souza, Vera
Lucia F. de Camargo Neves, Virgília Luna Castor de Lima.
4.Corrêa, W.M, Corrêa, C.N.M., Enfermidades
Infecciosas dos Mamíferos Domésticos; 2ª Edição, 1992.
5.Márcio Antônio Moreira Galvão, FEBRE MACULOSA,
Departamento de Nutrição Clínica e Social, Escola de Nutrição - Universidade
Federal de Ouro Preto, www.ufop.br/pesquisa/revista/maculosa.htm.
Texto
revisado por: Dr. Geraldo Eleno Silveira Alves
Dr. Luis Renato Oseliero
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